Evaluación previa

Cuestionario de salud

Este breve cuestionario tiene como objetivo recopilar información básica sobre tu salud y el anticonceptivo que utilizás actualmente, con el fin de identificar posibles situaciones que puedan contraindicar o requerir una evaluación médica antes de su entrega.

Entrega 100% gratuita
Retiro presencial en Mercedes

Aviso importante

Completar este formulario no reemplaza una consulta médica ni constituye una indicación médica personalizada. Si alguna de las respuestas requiere una evaluación adicional, la Dra. Milena Lisio te lo comunicará antes de la entrega del anticonceptivo.

1

Tus datos

2

Tu anticonceptivo actual

3

Tu historial de salud

¿Fumás actualmente? *

¿Tenés o tuviste alguno de los siguientes antecedentes? (Opcional — marcá todos los que apliquen)

4

Estado actual

¿Estás embarazada o sospechás de estarlo? *

¿Tuviste un parto o cesárea en los últimos 6 meses? *